SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Orang tua/wali : ............................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir Orang tua/wali : ........................................................................
Nomor Telepon/HP Orang tua/wali : .....................................................................
Pekerjaan Orang tua/wali : .....................................................................................
Alamat Orang tua/wali : .........................................................................................
Yang merupakan orang tua / wali dari Calon Mahasiswa Universitas Padjadjaran :
Nama : ....................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................................................
Jenis Kelamin : L / P
Nomor Peserta : ....................................................................................................
Fakultas : ...............................................................................................................
Program Studi : .....................................................................................................
Nomor Telepon/HP : ............................................................................................
Email : ...................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
Menyatakan bahwa saat ini, kami selaku orang tua/wali mempunyai penghasilan kotor dan
penghasilan tambahan keluarga (gabungan suami dan istri), rata-rata sebesar :
Rp…………………………... / bulan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab, dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami bersedia membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) kategori Kelompok Tertinggi .
....................., ..................
Orang Tua / wali,
(.................................)